Für alle Kollegen:

Zu den Thrombozytenaggregationshemmern zählen ASS (Aspirin®), Tiklopidin (Tiklyd®) sowie Clopidogrel (Iscover®, Plavix®) und Ticagrelor (Brilique®). Sie führen zu einer irreversiblen Hemmung der Thrombozytenaggregationsfähigkeit. Die Wirkung hält so lange an, bis vom Körper neue, funktionsfähige Thrombozyten gebildet wurden, also 7-10 Tage.

Operationen

Im Regelfall können kieferchirurgische Operationen im gut komprimierbaren Bereich unter Einnahme von ASS durchgeführt werden. Falls ASS abgesetzt werden soll, ist dieses in der Regel vorher mit dem verordnenden Kollegen – im Regelfall dem Hausarzt – abzustimmen. ASS sollte dann üblicherweise 5-7 Tage vor dem Eingriff abgesetzt werden. Bei einer Kombinationstherapie von ASS und Clopidogrel ist die Blutungsgefahr allerdings sehr hoch, sodass Patienten von einem Facharzt bzw. bei größeren Operationen ggf. in einer Klinik mit der Möglichkeit der stationären Überwachung behandelt werden sollten.

Patienten mit erhöhtem Risiko für thrombembolische Komplikationen (Embolien, Schlaganfälle) werden häufig dauerhaft mit Cumarinen (Marcumar®, Warfarin®, Falitrom®, Sintrom®) zur Blutgerinungshemmung behandelt. Die Substanzen bewirken eine verminderte Bildung der Vitamin K abhängigen Gerinnungsfaktoren II,VII,IX und X in der Leber. Durch die Interaktion des Medikamentes stellt sich die blutverdünnende Wirkung erst mit zwei- bis viertägiger Verzögerung ein. Zu Beginn einer Marcumar – Therapie muss zur Verhinderung einer erhöhten Thromboseneigung sogar initial doppelt antikoaguliert werden.

Kieferchirurgische Eingriffe unter Antikoagulation mit Cumarinen

Unkomplizierte Osteotomien und Extraktionen können unter Antikoagulation im therapeutischen Bereich durchgeführt werden (INR = 2,0 bis 3,5). Eine lokale Blutstillung ist hier umso wichtiger. Bei ausgedehnten Osteotomien, Implantatversorgungen, generalisierter Gingivitis oder Serienextraktionen mit ungenügenden Möglichkeiten einer lokalen Blutstillung kann es erforderlich sein, den INR-Wert vorübergehend in Absprache mit dem verordnenden Arzt auf den unteren therapeutischen Bereich anzuheben (je nach Art der Erkrankung INR = 1,6 bis 2,0). In manchen Fällen ist auch ein Bridging mittels einem Heparin (Hochmolekular mit intravenösem Perfusor oder niedermolekular mittels „Bauchspritzen“) nötig. Dies sollte ausschließlich durch den betreuenden Haus- oder Facharzt erfolgen, der das Risikoprofil des jeweiligen Patienten einschätzen kann. Ein Absetzten der Marcumarmedikation durch den Patienten ohne Rücksprache mit dem Hausarzt muss auf jeden Fall verhindert werden. Ästhetische Korrekturen im Gesichtsbereich sollten unter antikoagulativer Therapie prinzipiell vermieden werden.

Praktische Tipps bei Marcumar – Einnahme:

INR-Bestimmung am Tag vor dem geplanten Eingriff. INR = 2,0 bis 3,0: eine kieferchirurgische Behandlung ist möglich, einfache Extraktionen sind bis INR 3,5 möglich. INR größer 3,5: Marcumar-Dosis sollte reduziert werden (durch behandelnden Arzt), kieferchirurgische Behandlung verschieben. Am Tag vor dem Eingriff sollte der INR neu bestimmt werden. INR kleiner 2,0 : Die Protektive Wirkung der Blutverdünnung ist nicht gegeben, der notwendige Schutz nicht ausreichend, eine Rücksprache mit dem Hausarzt dringend erforderlich.

Die „neuen“ oralen Antikoagulantien wirken im Gegensatz zu Marcumar sehr speziell auf bestimmte Faktoren der Blutgerinnung. Dabigatran (Pradaxa®) wirkt über eine direkt Inhibierung von Faktor-IIa, Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) und Edoxaban (Lixiana®) greifen als direkte Faktor-Xa-Inhibitoren in die Gerinnungskaskade ein. Die Halbwertszeit ist hierbei deutlich kürzer und es gibt weniger Interaktionen mit Lebensmitteln oder anderen Medikamenten. Daher ist eine regelmäßige Kontrolle der Gerinnungsparameter i.d.R. nicht nötig. Die Einnahme erfolgt stets nach demselben Schema. Nachteil ist hierbei jedoch, dass es keine gebräuchlichen Überwachungsmöglichkeiten dieser Medikamente gibt. Eine Überdosierung ist hier nur sehr schwer festzustellen, da die üblichen Gerinnungstest (Quick, INR, pTT) keinen Aufschluss über die tatsächliche Aktivität der Gerinnungskaskade geben.

Kieferchirurgische Eingriffe unter Antikoagulation mit den neuen oralen Antikoagulantien (NOAK´s):

Grundsätzlich sind nach der neuesten Leitlinie chirurgische Eingriffe im komprimierbaren Bereich unter einer laufenden Therapie mit den neuen oralen Antikoagulantien möglich. Der Eingriff sollte hier jedoch wenn möglich 12-24 Stunden nach der letzten Einnahme erfolgen. Bei Niereninsuffizienz kann ein noch größerer Abstand notwendig werden. Lediglich bei dem direkten Faktor-IIa-Inhibitor Dabigatran (Pradaxa®) muss nach Rücksprache mit dem verordnenden Arzt eine Pausierung der Medikamenteneinnahme für einen Tag erwogen werden.

Bei allen neuen oralen Antikoagulantien sollte dringende chirurgische Eingriffe im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich mit erhöhtem Blutungsrisiko unter direkten Faktor-Xa/IIa-Inhibitoren mit kürzer als 12-24 h nach der letzten Einnahme verschoben oder einem Spezialisten/einer Fachklinik zugeführt werden. Ästhetische Korrekturen im Gesichtsbereich sollten bei Einnahme der neuen oralen Antikoagulantien prinzipiell vermieden werden.

2007 wurden die Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe überarbeitet. Die bisherige Praxis, nahezu bei jedem Herzklappenfehler eine Endokarditisprophylaxe zu empfehlen, wurde weitgehend verlassen. Aktuell wird eine Endokarditis – Prophylaxe nur noch bei wenigen, ausgewählten Patienten empfohlen. Die grundsätzliche Empfehlung wird im Rahmen einer kardiologischen Untersuchung bei Patienten mit erhöhtem Endokarditis-Risiko ausgesprochen. In der Regel wird dem Patienten dann ein Endokarditisausweis oder ein Merkblatt ausgehändigt.

Eine Endokarditis – Prophylaxe ist notwendig bei:

• Patienten mit Klappenersatz (mechanische und biologisch)
• Patienten mit rekonstruierten Klappen unter Verwendung von Fremdmaterial (für die Dauer von 6 Monaten nach der Operation)
• Patienten mit durchgemachter Endokarditis
• Patienten mit angeborenen Herzfehlern:
  • Zyanotische Herzfehler, die nicht oder mittels Conduit operiert wurden sowie bei Restdefekten
  • Alle operativ oder interventionell unter Verwendung von prothetischem Material behandelten Herzfehler in den ersten 6 Monaten
  • Herztransplantierte Patienten, die eine Erkrankung der neuen Klappe entwickeln

Wer benötigt keine Endokarditis-Prophylaxe?

Patienten, die keinen der oben genannten Herzfehler haben, brauchen keine Endokarditis-Prophylaxe. Diese Patienten haben ein mäßiges Risikoprofil für eine Endokarditis. Patienten mit z.B. Mitralstenose, Mitralinsuffizienz, Aortenstenose oder Aorteninsuffizienz wird laut aktueller Leitlinie keine Endokarditisprophylaxe mehr empfohlen.

Standard-Prozedur zur Endokarditisprophylaxe

Situation	Antibiotikum	Einzeldosis 30–60 min vor dem Eingriff
		Erwachsene	Kinder
Orale Einnahme	Amoxicillin (b)	2gp.o.	50 mg/kg p.o.
Orale Einnahme nicht möglich	Ampicillin (b,c)	2gi.v.	50 mg/kg i.v.
Penicillin- oder Ampicillinallergie –orale Einnahme	Clindamycin (d,e)	600 mg p.o.	20 mg/kg p.o.
Penicillin- oder Ampicillinallergie –orale Einnahme nicht möglich	Clindamycin (c,e)	600 mg i.v.	20 mg/kg i.v.

a) Zu Besonderheiten der Prophylaxe vor Eingriffen am Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt sowie an infizierten Haut- und Hautanhangsgebilden und am muskuloskelettalen System s. Text.

b)Penicillin G oder V kann weiterhin als Alternative verwendet werden.


c) Alternativ Cefazolin, Ceftriaxon 1 g i.v. für Erwachsene bzw. 50 mg/kg i.v. bei Kindern.

d) Alternativ Cefalexin: 2 g p.o. für Erwachsene bzw. 50 mg/kg p.o. bei Kindern oder Clarithromycin 500 mg p.o. für Erwachsene bzw. 15 mg/kg p.o. bei Kindern.

e) Cave: Cephalosporine sollten generell nicht appliziert werden bei Patienten mit vorangegangener Anaphylaxie, Angioödem oder Urtikaria nach Penicillin- oder Ampicillingabe.

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (Kardiologe 2007, 1:243-250)